ARTICULO 8. PROTECCION ESPECIFICA.
Adóptanse las Normas técnicas contenidas
En el anexo técnico 1-2000 que forma parte integrante de la presente resolución, para las
Actividades, procedimientos e intervenciones establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud enunciadas a continuación:
a. Vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
b. Atención Preventiva en Salud Bucal
c. Atención del Parto
d. Atención al Recién Nacido
e. Atención en Planificación Familiar a hombres y mujeres
PARAGRAFO: Los contenidos de las normas técnicas de protección
específica serán actualizados periódicamente, de acuerdo con los cambios en la
estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible
en el país, el desarrollo científico y la normatividad vigente.
ATENCION DEL RECIEN NACIDO
CUIDADOS GENERALES DEL RECIEN NACIDO
Después Del parto.
a. Succión Bucal y Nasal.
b. Evaluar la respiración
c. Evaluar el APGAR (ver Anexo No. I)
d. Examen Físico
e. Temperatura Corporal.
f. Sonda Oro gástrica (SOG)
En niños de Muy bajo peso, sangrado, niños con problemas específicos Madre con polihidramnios (para tamizaje de Atresia esofágica.
g. Cordón umbilical (ponerle clamp o cinta de castilla, visualizar una vena y Dos arterias, Placenta membranas y sus características.
h. Profilaxis Ocular.
i. Vitamina K 1 Mg. Intramuscular.
j. Identificación (Edad Gestacional ( a termino 37 a 42 semanas, Postermino mas de 42 semanas, menos de 37 semanas Pretermino) Curvas de Luchenko
(Pequeño para edad Gestacional PEG, Grande para Edad Gestacional GEG, Adecuado para la Edad Gestacional AEG, Bajo Peso menor de 2501 gramos,
Muy Bajo Peso menor de l500 gramos y Muy Extremada Bajo Peso menor de 1000 gramos)
k. Sangre del Cordón Umbilical: (VDRL, Grupo y RH, T3, T4, etc.)
l. Relación madre hijo.
Sala de Cunas: Expediente Medico.
Rectificar riesgo y Clasificación del Recién Nacido.
ASPECTOS IMPORTANTES A VIGILAR
Micción y Defecación: 24 A 48 HRS primeras.
Atención y Alimentación: 2 a 6 horas después del parto.
El niño Grande para Edad Gestacional 30 minutos
EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO: (4 momentos para realizarlo)
1. Inmediatamente después del Nacimiento: enfocado a anomalías que amenazan la Vida.
2. Una a Cuatro horas después:
Peso, Talla, Edad Gestacional, Clasificacion.
3. Doce a Veinticuatro horas: (examen minucioso)
4. ALTA: (Breve y minucioso con la madre)
ASPECTOS IMPORTANTES A EVALUAR EN EL RECIEN NACIDO:
A. Clasificación de APGAR: (tipos de asfixia, actualmente la clasificacion de la academia Americana de Pediatria.
B. Tórax: Frecuencia Respiratoria 30 a 60 por minuto.
Frecuencia Cardiaca: 120 a 160 por minuto.
Escala de Dawnes(ver anexo II) y en la misma
Especialmente entrada de aire.
C. Temperatura: 36.5 a 37.3
Hipotermia: produce acidosis metabólica, hipoxia, hipoglucemia,
Choque.
A. Piel: Acrocianosis (cianosis de uñas y perioral) normal, los Recién nacidos pueden ser de colores: Azules, cianosis problemas respiratorios,cardiacos,metabólicos(Hipoglucemias),hematológicos(metahemoglobinemia), Amarillos,Ictericia estudiarlos, Verdes, bañados en meconio por Sufrimiento fetal crónico, Rojos, por poliglobulia (hematocrito arriba de 65 en el Recien Nacido), Palidos, anemia (hemorragia feto_ Materna, Preterminos: hemorragia y choque.
E. Abdomen: Excavado (hernia diafragmática)
Distendido (Obstrucción intestinal)
B. Aspecto General: Sexo (genitales ambiguos), Boca (paladar hendido), Mielomeningocele, Ano imperforado.
GEG: Lesiones del plexo Braquial (Kumple y Erb)
Lesiones del Nervio Frenico.
ANEXOS FETALES
A. Liquido Amniótico:
Color: Pajizo leve.
Volumen: normal 700 mililitros.
Polihidramnios: 2000 mililitros.
Deglución o absorción: Malformaciones del Sistema Nervioso
Central, Obstrucción Intestinal.
Oligohidramnios: Disminución de la orina (Prum Belly, Agenesia Renal, obstrucción Urinaria.)
Meconio: es un indicador de Sufrimiento Fetal Agudo, por lo que lo indicado es evacuar por una posible Asfixia Intrauterina, es importante controlar las variaciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal.
B. Cordón Umbilical: 2 arterias y 1 vena, establecer si es mucoso o Cutáneo.
C. Placenta:
Grande: Hidropesía Fetal.
Pequeña: Hipertensión Crónica.
2. Una a Cuatro Horas después del parto:
Evaluar alteración en el Estado de Recuperación y pensar en: Medicamentos, Trauma, y Enfermedades del Recién nacido.
Rectificar Edad gestacional por Ballhar, Capurro y Dubowits y posteriormente clasificar de acorde a las Curvas de Luchenko.
EXAMEN FISICO COMPLETO DEL RECIEN NACIDO
Signos Vitales (Temperatura, Respiración (40 a 60 por minuto), presión arterial, Frecuencia del pulso.
Medidas Antropométricas: Circunferencia de la cabeza u Occipitofrontal que normalmente es de 32 a 37 cm. Longitud, Peso, Edad Gestacional, Clasificación,
Estado General: Se registra su aspecto General, actividad, anomalías congénitas obvias etc.
Piel
Color:
Plétora, color rojo o rosado oscuro, Ictericia(color Amarillento), Palidez, Cianosis Central, Periférica o Acrocianosis (normal en las primeras horas de vida), Coloración Arlequín(clara línea de separación entre una area de enrojecimiento y una clara.
Lesiones Cutáneas: Mancha mongolica, Milio, hemangiomas capilares, eritema toxico, infecciones por estreptococo y estafilococo, mancha en vino Oporto si la lesión aparece en la frente y labio superior debe descartarse Síndrome de STURGE WEBER(se acompaña de glaucoma y convulsiones jacksonianas contra laterales. Coloración de Arlequín ( una línea clara de separación entre una area enrojecida y una area de coloración normal),
Cabeza:
Fontanela anterior y posterior, Modelado (asimetría transitoria del cráneo se recupera en una semana), Caput Succedaneun y Céfalo hematoma (ver anexo), Craneosinostosis(cierre prematuro de las suturas), Craneotabes(ablandamiento del cráneo.
Cuello:
Se estimula el reflejo de hociqueo, se palpa el esternocleidomastoideo en busca de hematomas, el tiroides, presencia de quistes tiroglosos, cuello corto en Turner, Noonan y Klippel Feil
Cara:
Anomalías obvias, lesiones del Nervio Facial.
Orejas
Malformaciones o posición defectuosa de las orejas, Microtia, implantación, la audición grosera puede evaluarse cuando el niño parpadea en respuesta a ruidos fuertes o potenciales evocados.
Ojos:
Epicantos, tumefacción de párpados, opacidades de cornea y cristalino, esclerótica azul pensar en Osteogenesis Imperfecta.
Anomalías del Iris: Ausencia aniridia, manchas en sal y pimienta de Brushfield, colobomas,
Hifema(hemorragia de la cámara anterior), corioretinitis, retinoblastoma,
Hemorragias Subconjuntivales: Se ve en 5% de neonatos ocurre después del parto generalmente traumático, desaparece exponteamente.
Conjuntivitis.
Nariz:
Respiradores nasales, alas de la nariz, defectos.
Boca: Labio Fisurado y paladar hendido, frenillo lingual corto, Ranula: es una tumefacción quistica en el piso de la boca la mayoría desaparece en forma espontánea, perlas epiteliales de Epstein o quistes de retención son normales y se localizan en los paladares, dientes natales, macroglosia, saliveo en lactantes con atresia esofágica y fístula, Muguet son lesiones blanquecinas algodonosas producidas por un hongo cándida albicans se trata con nistatina, Vocalizacion:
Grito Agudo: Encefálico, Ronco: Edema laringeo, Maullido: Cromosoma 5, débil: niño enfermo.Tórax:
Respiración bronquial, estertores finos pueden ser normales en las primeras horas, signos de Neumotórax y Neumomediastino, mamas del neonato leche de brujas secreción blanquecina y tumefacción mamaria normal y se debe a supresión hormonal.
Corazón y Sistema Vascular:
Soplos, Pulsos saltones, ausencia de pulsos femorales.
Abdomen:
Escafoideo, distendido por aire, onfalocele, gastrosquisis, hernias, Prum belly(agenesia de rectos y problemas renales), ombligo y sus características.
Genitales:
Los hidroceles son comunes y en general desaparecen hacia el año de edad, se observan en busca de genitales ambiguos, la secreción blanquecina lechosa y hemorrágica puede considerarse normal y es por supresión hormonal.
Ganglios Linfáticos:
Palpables en 33% de neonatos normales en general inguinales y del cuello.
Ano y Recto:
Permeabilidad del ano, su posición, la eliminación de meconio es en las primeras 48 horas de vida, Tapón de meconio. Extremidades:
Sindactilia(fusión anormal de los dedos), Polidactilia(dedos supernumerarios), surco simiano, Talipes equinovarus(el pie esta girado hacia abajo y hacia adentro y la planta esta dirigida medialmente. Metatarso Varo: Aduccion del pie se corrige espontáneamente.
Tronco y columna:
Quiste pilonidal, senos dermoides, espina bifida oculta, masas sacrococcigeas, mielomeningoceles y meningoceles.
Caderas:
Se produce en 1 de 800 niños, una de las maniobras que se utilizan son Ortolani se coloca al niño en posición de Rana se aducen las caderas usando el dedo medio para aplicar una suave presión hacia adentro y hacia arriba sobre el trocánter mayor. Se aducen las caderas por medio del pulgar para aplicar presión hacia fuera y hacia atrás sobre la parte interna del muslo (signo de Barlow.
Sistema Nervioso:
Sensibilidad:
Tono y Fuerza Muscular:
Hipotonía (flojedad y cabeza caída), Hipertonía(resistencia aumentada hiperextension de la espalda y manos empuñadas)
Reflejos primitivos del Recién nacido (ver anexo)
Pares Craneanos:
Se observa la presencia de Nistagmo obvio, la reacción de las pupilas y los movimientos oculares.
Nervios Periféricos:
Lesiones del Plexo Braquial, Erb Duchenne: El hombro esta rotado con el antebrazo supinado y el codo extendido.
Kumpke: La mano esta flácida con poco o ningún control.
Seas madre primeriza o en siguiente ocasión, nunca va a dejar de preocuparte como afrontar el desarrollo de un bebé; que es parte fundamental de la vida, y evaluación cotidiana de que se puede hacer mejor, y sobretodo de que estar prevenido.
La primera de las más de mil interrogantes, que se puede hacer una madre a la llegada de su bebé, puede ser ¿estará realmente sano? ciertamente una evaluación médica lo determinara en un momento; pero más allá de eso, al llevarlo a casa no acabas de estar convencida. Estos puntos te pueden dar una idea de como está tú bebé, claramente analizando con su pediatra o doctor de cabecera, y sin perder la paciencia con cualquier criterio propio.
EL PRIMER DÍA DEL BEBÉ EN CASA
Llega el bebé a casa, sabes que es toda tú responsabilidad determinar que debes hacer, primero que todo recuerda, la mayoría de las mujeres lo hacen o harán, y mejor aún la mayoría lo supera, no dejes que la ansiedad ni los nervios te posean. Desde este momento la mujer experimenta una serie de cambios físicos y psíquicos que le llevan a comportarse de una u otra forma, hay de las que lo disfrutan al máximo y de las que se deprimen y se afrontan a una “DEPRESIÓN POST PARTO”. En la mayoría de los casos se supera, sobretodo cuando cuentas con la ayuda de alguna persona de tú entorno, que te permita conciliar el sueño y relajarte del momento del parto. Claro que también hay una serie de síntomas que vienen dados por otra acumulación de problemas, que desde luego estos deberían ser tratados por un especialista; pero realmente el 99% de las mujeres sufre una pequeña ansiedad en silencio por impotencia de no saber como actuar, o sentir que ahora todo su mundo gira sobre el bebé, esto cambiará en el momento en que empieces a llevar una rutina.
La primera vez del bebé en casa:
· Debes dejar la casa en orden para que tú llegada sea lo más acogedora y conveniente para ambos, sobretodo tú habitación seguramente será el recinto donde pasarán más tiempo. Cobijas limpias en tú cama, la luz creará un espacio agradable, mientras sea natural mucho mejor; su cuna con los objetos menos posibles que nada le estorbe, y las cobijas totalmente bien sujetas y no almohadas.
· Aveces es difícil que en el hogar no le quieran dar la bienvenida al bebé otros integrantes de la familia, seguro pensarán que seas algo antipática al pedirles que sean lo bastante higiénicos, si lo quieren cagar, aunque en el mejor de los casos, las visitas deberían venir a partir, de que el bebé y tú estén algo adaptados a su nueva situación. A él por el ambiente y a ti por integrarlo a tú vida.
· No tengas la casa cerrada herméticamente por miedo a que se contagie de algo, nada como el aire fresco para que la casa este realmente en una temperatura normal, si es invierno también puedes hacerlo por momentos cortos, pues es preferible una casa fresca, y no crear problemas respiratorios o de la piel con el uso continuo de la calefacción, e igualmente con el aire acondicionado.
Todo esto para estar más relajada. Ahora hay una serie de características y gestos que veras a lo largo del desarrollo del bebé; los primeros días y meses tú observación será más aguda, y esto seguro determine el que debas preocuparte o no; pues el sentido común y la intuición te puede llevar a exagerar, pero de ningún modo lo descartes, y acude en caso de mucha duda a un especialista.
En que casos debes acudir inmediatamente al médico:
1. Desde luego con algún tipo de golpe o caída, el pediatra determinará su estado.
2. Si tiene fiebre alta, más de 38º, si no la puedes controlar a tiempo lo llevará a convulsionar y puede ser más peligroso.
3. Vómitos y diarreas, si persiste por más de 24 horas, puede sufrir una deshidratación, sólo el pediatra sabrá que administrarle.
4. Falta de apetito, puede ser que este incubando algún virus, de cualquier forma, no debes dejar que pase más de24 horas sin alimentarse ni beber agua, al igual que antes una deshidratación puede pasar a peor.
5. Y una de las menos frecuentes pero que por supuesto debe ser de completa atención médica, es sí sangra por algún orificio ( genitales, oídos, boca, nariz, ojos o el cordón umbilical de no haber curado completamente). puede sufrir una fuerte infección.
6. Erupción en la piel, está puede estar dada por distintos transmisores, puede ser por alergia a la comida, a alguna prenda textil, a los olores y/o cremas y jabones de su uso, o sencillamente de las personas que lo suelen tener en brazos. Este tipo de alergias o salpullido en la piel, debe ser tratado, por un especialista, porque son muy incomodas para el bebé y de no tratarse a tiempo, pueden causar rompimiento en la piel, no usar cremas sin supervisión médica, puede ser interno, y con algún jarabe se controla, sin empeorar la situación.
En la nueva época que vivimos, para la mayoría de los padres no se le hace indiferente, el querer desde el vientre materno sentir la vida del bebé; y por ello hay numerosos métodos de estimulación prenatal; que una vez que nace el feto debe mantener un orden, ya que deberían ser parte de su relación con el medio donde va a desarrollarse.
Es muy importante una vez que nace, como primer estimulo, mantener un ambiente sereno en casa, no condicionarlo al silencio absoluto, pero mucho menos al agotador del ruido y los estruendos, pueden causar estrés e hiperactividad en el crecimiento.
Los tres primeros meses, lo más estimulante y que afectara su complicidad con los padres u otro integrante de la familia, es el hablarle, el decirle palabras claras y la vez cariñosas, el emitir sonidos, que produzcan reacción al oído. Es común que los padres lo llamen por su nombre para que lo relacione y entienda; pero también es verdad que para él será sólo un sonido, al que a veces harán caso y otras muchas no, esto no quiere decir que sea sordo y mucho menos con alguna discapacidad mental; sólo responde a estímulos cuando el ambiente está de acuerdo a ese momento. Si hay más de dos personas hablando, una luz encendida o la televisión, por supuesto que son otro objeto de estimulación y no puede escoger a que atender.
No debes preocuparte más allá de ser paciente y usar lo que se tiene a la mano, para adaptar al bebé al medio. Sus voces principalmente, las luces de los espacios, música de cualquier tipo, pero a un volumen medio, o medio bajo, nunca alto. Y otro que no deja de ser importante el tacto, los masajes, que desde luego serán en estos meses caricias, acumulan muchas sensaciones, y también desarrolla su olfato, tú olor será parte de él.
Vamos a ser puntuales e identificar como puedes desarrollar sus estímulos los tres primeros meses:
· Tacto: con masajes y caricias, no es necesario usar cremas.
· Oído: como antes se explica, con las voces de los integrantes de la familia, y un poco de música.
· Olfato: el olor al que más estará adaptado dará el corporal de las personas que lo carguen, esto si no es necesario forzar de ningún modo. Viene más sujeto al medio ambiente.
· El gusto: cuando está recién nacido sólo está sujeto a alimentarse de la leche materna o artificial, pero por su salud, no le pongas en los labios ni en la lengua, sabores de alimentos compuestos artificiales, para ver su reacción en la cara, puedes crear una reacción alérgica.
· Vista este ya también viene dado por el medio ambiente, luz y oscuridad, y los colores que allá a su alrededor. En la mayoría de estos estímulos sólo está impuesto el que sea un medio acogedor.
También, hay muchos juguetes en el mercado que están creados para estimular gran parte de ellos, pero es a partir del tercer o cuarto mes cuando le empezara a tomar en cuenta. Los móviles con música y colores son factibles, pero llevan más la orden de relación durante el sueño, que el desarrollo de algún sentido, esto los primeros tres meses, tal vez más adelante si lo relacione con la estimulación.
A partir de los cinco o seis meses en adelante, se pueden incluir actividades físicas, que le permitirán un desarrollo físico sano y vital, la natación, el yoga, la gimnasia pasiva. Entre muchos otros que de seguro hay en la mayoría de los centros de desarrollo infantil.
Hay muchos puntos específicos que te hacen temer de como tratar el recién nacido, es muy frágil y no tienes la forma exacta de medir como cargar o tocar, y por ello no sabes como manejar el momento de limpiar su cabeza, por la fontanella.
La fontanella o mollera son dos suturas blandas, cubiertas de membranas, una en la parte central y otra en la parte de atrás de la cabeza, la cual permite que a medida que crece el bebé, desarrolle acordemente el cráneo. Por esto debe ser muy blando por un periodo de 9 a 18 meses; y especialmente palpitante los primeros 4 meses. Está zona debe ser tratada con especial cuidado, y tratar en lo posible no tocar y mucho menos que sufra algún golpe.
Ahora también hay una reacción común en los recién nacidos, que es la llamadacostra láctea o dermatitis seborreica, que suele salir justo en está parte de la cabeza, y presenta características se una especie de caspa blanca amarillenta, con la piel un poco enrojecida y algo grasienta. No es de preocupación, aquí tienes unos puntos para hacer que poco a poco desaparezca.
Con un cepillo de cerdas suaves o con un algodón, de forma muy suave sin hacer presión en la fontanella, de atrás hacia adelante, con unas gotitas de aceite de bebé, preferiblemente que no contenga ningún tipo de perfume, arrastras esa costra, sin mucha insistencia, el aceite permite que ablande, y seguramente cuando lo bañessaldrá un poco más.
Ya hacen más de 25 años la gran invención para la madre moderna, la creación del pañal desechable, es la forma más fácil y en buen porcentaje sana de cuidar las partes intimas del bebé, siempre que se tenga en cuenta, que sus dos principales objetivos son, no dejar que se derramen sobre toda la ropa del bebé sus deposiciones, y tener la comodidad de no cambiar la orina tan seguido.
Aclarado esto, las madres no pueden dejar por comodidad, el no revisar al bebé por largos periodos de tiempo, una de las causas de mayor asistencia médica en los recién nacidos, son las quemaduras o irritaciones en los genitales y/o culito; estas zonas son de sumo cuidado, higiene y observación general.
Un bebé puede pasar toda una noche en vela por este dolor insoportable, así que está de más decir, que de no revisar mientras duerme, puede suceder, en todo lo posible debes ser lo más cuidadosa posible.
Realmente no es necesario que lo cambies una vez mojado el pañal, la mayoría de las veces tú intuición te señala cuando el pañal esta suficientemente mojado, igualmente las horas, si han pasado dos horas y aún esta seco, por supuesto que no hay que cambiarlo, de lo contrario si han pasado las misma dos horas y está algo cargado, lo cambias inmediatamente, la humedad le puede causar un hongo. Y también en sullanto de molestia lo indicará.
De igual manera revisar constantemente, porque en la mayoría de los casos se hace caca y no huele, o está dormido y no lo quieres levantar; aquí es donde cabe el momento quemadura o irritación, debes revisar el pañal en todo momento.
Hay cremas en el mercado que te permiten crear una capa protectora, muchas son sin transcripción médica, y desde luego puedes usar en pequeñas cantidades, si observas alguna reacción suspende el uso y acude al pediatra.
Y en lo posible, siempre que lo cambies lava el culito con agua, o limpia con tollas húmedas, siempre desde adelante hacia atrás, y seca luego con una toalla seca, recuerda está zona no debe estar húmeda de ningún modo.
Vacuna contra la hepatitis B. (Edad mínima: al nacer)
Adminístrese la vacuna VHB monovalente a todos los recién nacidos antes de que sean dados de alta del hospital.
Los niños nacidos de madres positivas al antígeno de superficie de la hepatitis B, deben recibir la vacuna VHB y 0.5 mL de inmunoglobulina contra la hepatitis B, dentro de las 12 horas siguientes al nacimiento.
Si no se sabe si la madre es AgHBs positiva, adminístrese al niño la vacuna VHB dentro de las 12 horas siguientes al nacimiento. Debe determinarse si la madre es AgHBs positiva tan pronto como sea posible y, si es AgHBs positiva, adminístrese al niño la IGHB (antes de que cumpla una semana de vida).
Si la madre es AgHBs negativa, puede retrasarse la administración de la dosis del nacimiento, en casos inusuales, con autorización del médico y en base a un informe de laboratorio que indique que la madre es AgHBs negativa, el cual debe formar parte de la historia clínica del niño.
TRABAJO PRESENTADO POR: ISELA ACOSTA
IDALID VILLALOBOS
DIANA AGUDELO
